ALLEGATO A

Fac-simile della domanda

Al Commissario Straordinario dell’A.O.

Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello

Viale Strasburgo, 233 90146 Palermo

Il/La sottoscritto/a _____________________________________ , domiciliato/a a ________________

__________________________, Prov. di ______, Via/Piazza __________________________________

____________________, n. ______ c.a.p. ________________ , telefono _________________________

Chiede di essere ammesso/a all’avviso pubblico, di manifestazione d’interesse rivolto a medici specializzati nella disciplina di ortopedia e traumatologia collocati in quiescenza, per l’eventuale conferimento di n. 1 incarico di lavoro autonomo di Medico specialista, anche di collaborazione coordinata e continuativa, ai sensi dell’art. 2-bis, comma 5 del D.L. n. 18/2020 come convertito dalla Legge n. 27/2020, per le esigenze medico-chirurgiche dell’U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia, indetto da codesta Azienda Ospedaliera con deliberazione n. _______ del ___________.

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni:

D I C H I A R A

cognome e nome

di essere nato/a________________(prov.di ____) il ________;

di essere residente in ______via/piazza____________________;

di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero, precisare il requisito sostitutivo);

di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ______________ (prov. di ____) (ovvero precisare il motivo della non iscrizione o cancellazione );

Partita IVA /Codice Fiscale;

le eventuali condanne penali riportate e/o i procedimenti penali in corso, ovvero di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso ;

di essere in possesso del titolo di studio specifico “Diploma di laurea in Medicina e Chirurgia”, conseguito nell’anno accademico_______________ presso_____________________________;

di essere in possesso della specializzazione in Ortopedia e Traumatologia, ovvero in una delle discipline riconosciute equipollenti ai sensi del D.M. 30.01.1998 e ss.mm.ii, conseguita presso ____________________________________________________________________________;

di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi;

di aver prestato servizio, nel periodo antecedente al collocamento in quiescenza, nel profilo di Dirigente Medico della disciplina di Ortopedia e Traumatologia presso le strutture sanitarie e nei periodi dettagliatamente documentati nel curriculum formativo-professionale allegato alla presente istanza;

che non sussistono nei propri confronti cause di inconferibilità, incompatibilità o di conflitto di interesse, anche potenziale, rispetto all’incarico cui si partecipa, ai sensi della normativa vigente (D.Lgs. n.39/2013 DPR dell’art. 6 del DPR n. 62/2016 e dell’art. 53 comma 14 D.Lgs. n. 165/01);

di essere in possesso dell’idoneità fisica per lo svolgimento dell’attività inerente l’incarico;

di autorizzare l’ Azienda al trattamento dei propri dati personali, ai del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, come modificato dal D.Lgs. n. 101 del 10/08/2018 in conformità al Regolamento UE 2016/679 (G.D.P.R.), ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione. Alla domanda deve comunque essere allegata, dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei propri dati personali come da schema Allegato C;

che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione può essere fatta a mezzo del seguente indirizzo di posta elettronica certificata: __________________________________________________;

Data __________________

Firma per esteso leggibile

_____________________________

N.B. (Allegare alla domanda fotocopia di valido documento di riconoscimento)