ALLEGATO A

Fac-simile della domanda

Al Direttore Generale dell’A.O.

Ospedali Riuniti Villa Sofia-Cervello

Viale Strasburgo, 233 90146 Palermo

Il/La sottoscritto/a _____________________________________ , domiciliato/a a ________________

__________________________, Prov. di ______, Via/Piazza __________________________________

____________________, n. ______ c.a.p. ________________ , telefono _________________________

Chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica per titoli e colloquio, con procedura d’urgenza, per la formulazione di graduatoria per il conferimento di incarichi a tempo determinato di Dirigente Medico per l’U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia - con competenze specifiche nell’ambito di Tecniche di Chirurgia Endoscopica, per comprovate esigenze di carattere esclusivamente temporaneo o eccezionale, ai sensi dell’art. 36, comma 2, D.Lgs. n. 165/2001 e del regolamento aziendale approvato con deliberazione n. 1651/2010, come modificato con deliberazione n.119 del 28/01/2021, indetta da codesta Azienda con deliberazione n. _______ del ___________.

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni:

D I C H I A R A

di essere nato/a a __________________________ provincia di ________ il _________________ ;

di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero, precisare il requisito sostitutivo);

di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _______________ (ovvero precisare il motivo di non iscrizione);

di avere o non avere riportato condanne penali e/o procedimenti penali pendenti (dichiarare analiticamente le eventuali condanne penali riportate e/o i procedimenti penali pendenti);

di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una P.A. ovvero licenziato/a per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi e comunque con mezzi fraudolenti;

di non godere del trattamento di quiescenza;

di possedere idoneità fisica allo svolgimento delle attività oggetto dell’incarico;

di essere in possesso del titolo di studio specifico “Diploma di laurea in Medicina e Chirurgia”, conseguito nell’anno accademico_______________ presso_________________;

di essere in possesso della specializzazione in Ginecologia e Ostetricia ovvero in una delle discipline riconosciute equipollenti ai sensi del D.M. 30.01.1998, presso ____________________________________ ;

di essere iscritto all’albo dell’Ordine dei medici-chirurghi di __________________________ al n°_____________ dal ______________ ;

che quanto dichiarato nel curriculum formativo e professionale, allegato alla presente istanza, risponde a verità ai sensi del DPR 445/2000;

di autorizzare l’ Azienda al trattamento dei propri dati personali, compreso i dati sensibili, ai sensi dell’art. 13, comma 1, del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, come modificato dal D.Lgs. n. 101 del 10/08/2018 in conformità al Regolamento UE 2016/679 (G.D.P.R.), ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, per l’espletamento della procedura selettiva, ivi compresa la pubblicazione, sul sito aziendale dei verbali e degli esiti della valutazione della Commissione esaminatrice. Alla domanda deve comunque essere allegata, dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei propri dati personali come da schema Allegato F;

di avere preso visione dell’informativa in materia di trattamento dei dati personali di cui all’allegato G del bando;

che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione può essere fatta a mezzo del seguente indirizzo di posta elettronica certificata __________________________________________________;

Si allega alla presente:

copia fotostatica non autenticata di un documento d identità in corso di validità;

curriculum vitae, firmato e datato, nella forma dell’autocertificazione ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR n. 445/2000;

elenco dei documenti presentati, datato e firmato;

_________________________________________ ;

_________________________________________ ;

Data __________________

Firma per esteso leggibile

_____________________________

N.B. (Allegare alla domanda fotocopia di valido documento di riconoscimento)