ALLEGATO  N. 1

FAC-SIMILE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE
Al Direttore Generale
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello
Viale Strasburgo, 233 
90146 – Palermo

__l__sottoscritto/a___________________________ ___residente in_______________ (prov.di……..), Via/Piazza _______________
n. ____ cap __________ tel. ____________, chiede di essere ammesso a partecipare all’avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il conferimento  di incarico di Direttore di Struttura Complessa di ______________________, come da bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana – IV serie speciale concorsi ed esami  n._____ del ___________.
A tale scopo, consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità 
dichiara:
1)	cognome e nome  
2)	di essere nato/a________________(prov.di ____) il ________;
3)	di essere residente in ______via/piazza____________________;
4)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero,           precisare il    requisito sostitutivo);
5)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ______________ (prov. di ____) (ovvero precisare il motivo della non iscrizione o cancellazione );
6)	le eventuali condanne penali riportate, ovvero di non aver                 riportato condanne penali;
7)	di essere, per quanto riguarda gli obblighi militari, nella              seguente posizione: __________________________________;
8)	di essere in possesso della laurea in _______________ conseguita in data__________ presso _____________________;
9)	di essere in possesso della specializzazione nella disciplina di _______________________ conseguita in data______________ presso_______________________________________________;
10)	di essere iscritto all’Ordine dei __________________ di __________________________  dal ___________  ;
11)	di essere in possesso dell’anzianità di servizio di anni_______ maturata nella disciplina di_______________________ nel profilo di _______________ come richiesto al punto 2)  del bando di concorso,  lettera b) “Requisiti specifici di ammissione” e precisamente di aver svolto i seguenti servizi_____________________________________________;
12)	di allegare alla presente istanza il curriculum, ai sensi dell’art.8 del D.P.R. n.484/97, come richiesto al punto 2)  del bando di concorso,  lettera c) “Requisiti specifici di ammissione”;
13)	di essere in possesso  dell’attestato di formazione manageriale indicato al punto 2) del bando di concorso,  lettera  d) “Requisiti specifici di ammissione” (indicare anno, sede e luogo di conseguimento) ovvero di non esserne in possesso ma si impegna ad acquisirlo nel primo corso utile (cancellare la voce che non interessa);
14)	di aver prestato attività lavorativa alle dipendenze della seguente       Pubblica Amministrazione come risulta dalla dichiarazione sostitutiva di atto notorio allegata ovvero di non aver prestato attività lavorativa presso Pubbliche Amministrazioni (cancellare l’ipotesi che non interessa):
____________________________________________________;
15)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso pubbliche amministrazioni per avere conseguito, lo stesso, mediante la produzione di documenti falsi o viziati da nullità insanabile;
16)	di essere in possesso dell’idoneità fisica all’impiego;
17)	Ove ricorrano le condizioni: gli ausili eventualmente necessari per l’espletamento della prova, ai sensi della L. n. 104/92 con l’indicazione della data del verbale rilasciato dalla Commissione per l’accertamento dell’handicap e dell’Azienda presso cui detta Commissione è istituita. I candidati beneficiari della L. 104/1992 dovranno produrre apposita certificazione medica che specifichi i sussidi necessari in relazione al tipo di handicap e gli eventuali tempi aggiuntivi necessari;
18)	di autorizzare l’Azienda al trattamento dei propri dati personali, ai sensi dell’articolo 13, comma 1, del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, come modificato dal D.Lgs. n. 101 del 10/08/2018 in conformità al Regolamento U.E. 2016/679 (G.D.P.R.) ai fini della pubblicazione sul sito aziendale dei verbali integrali, del proprio curriculum, della relazione della Commissione, degli esiti della valutazione e di ogni altro documento strettamente inerente la procedura selettiva cui partecipa. Alla  domanda deve comunque essere allegata, dichiarazione di autorizzazione al trattamento dei propri dati personali  come da schema  allegato  n. 6.
19)	di aver preso visione di tutte le informazioni contenute bando;
20)	di indicare come segue il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione al presente avviso. In caso di mancata indicazione vale la residenza di cui al precedente punto 3)               Dr __________ Via/P.za________________(CAP)_______ Città_____________       (Prov.___) Tel_________________ .
21)	che,  in qualità di partecipante alla procedura di selezione per il conferimento di n. 1 incarico quinquennale di direzione della struttura complessa di __________________________, autorizza l’Azienda alla pubblicazione sul sito aziendale dei verbali integrali, del proprio curriculum, della relazione della Commissione, degli esiti della valutazione e di ogni altro documento strettamente inerente la procedura selettiva, esonerando l’Azienda da qualsiasi responsabilità.
Data _________				_________________			                                           (firma leggibile per esteso )

  N.B. (Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità)                                                                         
ALLEGATO  N. 2
FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
(ad esempio:stato di famiglia, iscrizione albo professionale, possesso di titolo di studio, di specializzazione, ecc.)

Il/la sottoscritto/a ___________, nato/a a _________ il __.__.__e residente in ________ Via _____________________ n. ________ - C.A.P. _____ , codice fiscale________________;
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:

DICHIARA
Di essere in possesso del seguente titolo di studio:_______;
conseguito in data _______________ presso______________________________________________;
con la seguente votazione___________ ;
Di essere in possesso del seguente titolo di Specializzazione:
____________________________________________________;
conseguito in data ______________;
presso______________________________________________;
con la seguente votazione _______________;
Di essere iscritto all’Ordine dei _______ di______dal _______;
Altro: _______________________________________________;
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lvo. n. 196/2003 per gli adempimenti relativi alla presente procedura.
Data _________				________________	           
                                                          (firma leggibile per esteso)
N.B. (Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità)
ALLEGATO  N. 3

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
Per tutti gli stati, fatti e qualità personali non compresi                   nell’elenco di cui all’art.46 del D.P.R.n.445/2000 (es. attività di servizio, borse di studio, incarichi libero professionali, frequenza corsi di formazione,di aggiornamento,docenze ecc.)

Il/la sottoscritto/a ___________, nato/a a _________ il __.__.__e residente in ________ Via _____________________ n. ________ - C.A.P. _____ , codice fiscale________________;
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:

DICHIARA
Di prestare o aver prestato attività professionale con rapporto di lavoro subordinato presso P.A. (in caso di più servizi utilizzare più moduli) presso:
Azienda/Ente_____________________  indirizzo_____________;
Profilo_______________________________________________; disciplina:____________________________________________;
dal (gg.mm.aa. di inizio)____________ al___________(gg.mm.aa. di fine oppure a tutt’oggi) (indicare causa di cessazione); 
con rapporto di lavoro a tempo determinato/indeterminato  (cancellare l’ipotesi che non interessa);
tipologia tempo pieno/parziale ___ % per ore _______settimanali;
incarico dirigenziale (indicare se S.C., S.S.D., S.S., Alta Professionalità o Professionale) __________________________;
eventuali periodi di interruzione del servizio (aspettative, ecc.);
che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all’ultimo comma dell’art. 46 del DPR 761/79 (in caso positivo specificare la misura della riduzione).
Di prestare o aver prestato attività professionale con rapporto di lavoro subordinato presso Case di Cura Private convenzionate o accreditate (in caso di più servizi utilizzare più moduli) presso:
Denominazione struttura sanitaria privata convenzionata/accreditata______________indirizzo___________;
Profilo ______________________________________________; disciplina:____________________________________________;
dal (gg.mm.aa. di inizio)___________ al___________(gg.mm.aa. di fine oppure a tutt’oggi) (indicare causa di cessazione) 
con rapporto di lavoro a tempo determinato/indeterminato (cancellare l’ipotesi che non interessa);
tipologia tempo pieno/parziale __ % per ore _______settimanali;
eventuali periodi di interruzione del servizio (aspettative, ecc.)
Di aver svolto le seguenti attività in regime di lavoro autonomo (in caso di più attività utilizzare più moduli) presso : 
Azienda/Ente:  ________________ (indirizzo)______________;
in qualità di  _________________________________________;
disciplina:___________________________________________ ;
tipologia  (libero professionale, autonomo, collaborazione, borsa di studio, interinale, a progetto, ecc.) ________________________ per n._____ ore settimanali___________________;
oggetto del contratto/progetto____________________________ e apporto del candidato_________________________________;
Di aver svolto i seguenti incarichi di insegnamento specifici conferiti da Enti Pubblici rispetto al posto da ricoprire (in caso di più incarichi utilizzare più moduli):
Azienda/Ente____________________ (indirizzo)_____________;
Corso di studio________________________________________;
Materia di insegnamento_________________________________________; 
anno accademico ____________________ ore_____________;
Di aver partecipato al corso di aggiornamento/convegno(in caso di più corsi utilizzare più moduli):
(indicare in titolo) ______________________________________;
in qualità di ________________________________ (relatore o partecipante);
organizzato da _____________________________(ente/società organizzatrice e relativa sede);
effettuato presso__________________________ (sede corso o convegno);
in data_____________(data svolgimento corso) per complessive ore ______;
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lvo. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) per gli adempimenti relativi alla presente procedura.
Data _________				_________________			                
                                         (firma leggibile per esteso)
N.B. (Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità)

ALLEGATO  N. 4

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 19 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
( CONFORMITA’ DI COPIE AGLI ORIGINALI)

Il/la sottoscritto/a ___________, nato/a a _________ il __.__.__e residente in ________ Via _____________________ n. ________ - C.A.P. _____ , codice fiscale________________;
consapevole che  in caso di dichiarazioni mendaci o non più rispondenti a verità  e di formazione di atti falsi, si applicheranno le sanzioni penali  richiamate  dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e che, ai sensi dell’art. 75 del citato decreto,  decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, sotto la sua personale responsabilità:

DICHIARA
Che le fotocopie dei documenti sotto elencati, allegati  alla presente domanda, sono conformi all’originale in suo possesso:
_____________________________________________________
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lvo. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) per gli adempimenti relativi alla presente procedura.
Data _________				_________________			                
                                         (firma leggibile per esteso)
N.B. (Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità)

ALLEGATO  N. 5

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE  
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000               il sottoscritto dichiara quanto segue:
Dati Personali: 
Cognome e Nome, Data di nascita, Indirizzo (residenza), Indirizzo (domicilio),Telefono, PEC, Nazionalità.
Titoli accademici e di studio : 
Elencare separatamente ciascun titolo accademico conseguito evidenziando per  ognuno l’Ente e  l’anno di conseguimento (lauree,specializzazioni, dottorati, master, corsi di perfezionamento).
Tipologia delle istituzioni e tipologia delle prestazioni erogate
Elencare: a) la tipologia delle istituzioni in cui il candidato ha                   svolto la sua attività; b) la tipologia delle prestazioni erogate               dalle strutture medesime. Il candidato in alternativa all’autodichiarazione può allegare attestazione rilasciata  dall’Azienda presso la quale la suddetta attività è stata svolta.
Esperienze lavorative:	Elencare separatamente ciascun impiego pertinente ricoperto evidenziando per ognuno: nome e indirizzo dell’Azienda / Ente (specificare se pubblica o privata o accreditata con SSN); periodo lavorativo (da gg.mm.aa. – a  gg.mm.aa.)con la specifica di eventuali interruzioni del rapporto di lavoro;qualifica ricoperta e tipologia del rapporto di lavoro (lavoro subordinato, incarico libero prof.le ecc.); principali mansioni e responsabilità (specificare l’attribuzione di eventuali incarichi manageriali: direzione di moduli organizzativi, strutture semplici, strutture complesse e la normativa di riferimento).
Soggiorni di studio o di addestramento professionale : 
Elencare le singole attività attinenti la disciplina effettuate in rilevanti strutture italiane o estere di durata non inferiore a tre                  mesi con esclusione dei tirocini obbligatori precisando struttura, attività svolta, periodo (da gg.mm.aa. – a gg.mm.aa.).
Attività didattica :
Elencare le singole attività didattiche presso corsi di studio per il conseguimento del diploma universitario, di laurea o di specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario con indicazione dell’anno accademico, della materia e delle ore annue di insegnamento.
Corsi, congressi, convegni e seminari :
Elencare le singole partecipazioni a corsi, congressi, convegni e seminari, anche effettuati all’estero, purché abbiano in tutto o in parte, finalità di formazione e di aggiornamento professionale e di avanzamento di ricerca scientifica, nonché alla pregresse idoneità nazionali. Indicare per ogni evento il titolo, la durata, con /senza esame finale. Evidenziare la partecipazione in qualità di docente o relatore.
Produzione scientifica : Elencare le singole pubblicazioni edite a stampa indicando per ognuna titolo, autori, rivista scientifica. Ai sensi dell’art. 8 – comma 5 – i singoli lavori devono essere allegati alla domanda in originale o in fotocopia con dichiarazione di conformità all’originale (allegare elenco numerato progressivamente in relazione alla corrispondente pubblicazione).
Tipologia qualitativa e quantitativa delle prestazioni effettuate:
Concerne l’attività/casistica misurabile in termine di volume e complessità  riferita al decennio precedente alla data di pubblicazione dell’avviso sulla Gazzetta ufficiale. Ai sensi                 dell’art. 8 comma 5 del DPR n. 484/97 tale attività non può essere autodichiarata ma deve essere certificata dal Direttore Sanitario sulla base dell’attestazione del Direttore Responsabile del competente Dipartimento o Struttura Complessa dell’Azienda in cui il candidato ha prestato servizio. La presentazione di casistica operatoria deve fare riferimento al registro operatorio da cui risulti il tipo di intervento ed il grado di partecipazione del candidato.

Attività di ricerca:
Elencare le singole attività di ricerca pertinenti svolte.
Capacità e competenze personali , capacità e competenze organizzative, relazionali, tecniche, manageriali :
Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite.
Ulteriori informazioni:
.....................................................................
Data ______________	
	_________________
                (Firma leggibile per esteso)    

Il sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D.L.vo 196/03.
Data ______________			

_________________
                (Firma leggibile per esteso)        
N.B. (Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità)

ALLEGATO  N. 6

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 13 Dlgs 196 del 30/06/2003 – D.Lgs. n. 101 del 10/08/2018 ed art. 13 GDPR - Regolamento UE 2016/679) 

Il/La sottoscritto/a ……………………………………, nato/a  a ………………………. , prov. …….. il……………….., e residente in …………………..……, prov……………, Via …………………………N………, , in qualità di partecipante alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento  di incarico di Direttore di Struttura Complessa di ______________________________________, come da bando
indetto con deliberazione  n. _____  del ___________ dell’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello di Palermo con sede legale in Viale Strasburgo, 233 Palermo
AUTORIZZA
L’Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Villa Sofia Cervello di Palermo al trattamento dei propri dati personali, ai sensi dell’articolo 13, comma 1, del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, come modificato dal D.Lgs. n. 101 del 10/08/2018 in conformità al Regolamento U.E. 2016/679 (G.D.P.R.), così come previsto dall’art. 10 dell’avviso di selezione, ai fini della pubblicazione sul sito aziendale dei verbali integrali, del proprio curriculum, della relazione della Commissione, degli esiti della valutazione e di ogni altro documento strettamente inerente la procedura selettiva cui partecipa, esonerando la stessa da qualsiasi responsabilità.

Data ___________                                                    Firma 
     _______________

 N.B. (Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità)